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武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险政策问答

  武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险政策问答

  1、大学生医疗保险待遇期市怎样规定的?医保资金如何筹集?个人如何缴纳?

  大学生医疗保险待遇期按保险年度计算。具体时间为每年的9月1日起至次年8月31日止。大学生医保资金通过个人缴费和政府补助共同筹集,大学生医保个人缴费标准为每人每年缴纳20元。大学生个人缴纳的居民医保费由高校负责代收,并出具地税部门统一印制的专用凭证。

  2、大学生居民医保待遇包括哪些?

    大学生居民医保待遇包括三个方面:普通门诊医疗待遇、门诊治疗部分重症(慢性)疾病医疗待遇、住院医疗待遇。

  3、在一个保险待遇期内,医保基金可支付医疗费用的最高限额是多少?

  在一个保险年度内,医保基金累计支付大学生符合规定的医疗费用最高限额为10万元。

  4、大学生居民医保的用药、诊疗项目和服务设施目录的支付范围和标准如何规定?

  大学生居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录的支付范围和标准参照武汉市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。超出目录范围的医疗费用,医保基金不予支付。

  5、大学生普通门诊医疗如何管理?

  大学生的普通门诊由各高校负责管理。大学生门诊须在高校指定的医疗机构就医,报销比例不得低于70%。

  6、大学生怎样就医?

  (1)大学生普通门诊,由各高校制定具体办法报市医保中心备案后组织实施。(2)住院治疗,应持本人身份证,到定点医疗机构就诊。(3)门诊治疗部门重症疾病,应持个人身份证和门诊重症专用病例到指定的定点医疗机构就诊。

  7、什么是住院起付标准?

  住院起付标准是指大学生医保基金支付之前,按规定应由个人先负担一定数额的医疗费用。超过起付标准以上的医疗费用,由医保基金和个人按规定比例支付。低于住院起付标准的费用由个人自付。

  8、住院起付标准是如何规定的?住院起付标准以上的费用医保基金安什么比例支付?

  1、社区卫生服务中心和一级医疗机构200元;2、二级医疗机构400元;3、三级医疗机构800元。在起付标准以上符合规定的住院医疗费用,医保基金的支付比例为:在社区卫生服务中心,一级医疗机构住院的支付比例为80%;在二级医疗机构住院的支付比例为70%;在三级医疗机构住院的支付比例为60%。

  10、大学生使用乙类药品和医保基金部分支付的诊疗项目,个人支付的比例是多少?

  大学生在门诊治疗部分重症(慢性)疾病(以下简称门诊重症)和住院治疗使用属于医保基金支付部分费用的诊疗项目和药品目录内乙类药品的,先由个人自付10%,余额再按相关规定执行。

  11、大学生体内置放材料,置换人工器官和血液制品,医保基金支付比例是多少?

  大学生按规定使用的体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用,属国产的,医保基金支付65%;属进口的,医保基金支付50%。

  12、大学生突发疾病在非定点医院和定点转诊医院发生了门诊紧急抢救如何申报?

  大学生因紧急抢救在本市非定点医疗机构住院和在转院定点医疗机构住院的,高校须在大学生入院的7日内,到所属社保处登记备案。未按规定的登记备案的,医保基金不予支付有关医疗费用。

  13、门诊紧急抢救转住院的费用如何结算?

  (1)大学生因危、急等情况在定点医疗机构门诊实施紧急抢救后转住院治疗的,紧急抢救费用并入住院医疗费用结算,(2)大学生在非定点医疗机构和转院定点医疗机构紧急抢救所发生的费用,先由个人用现金垫付。(3)紧急抢救未办理住院手续的,由各高校按普通该门诊费用报销。

  14、大学生如何申报办理门诊重症手续?

  大学生需办理门诊治疗部分重(慢性)疾病【以下简称门诊重症】手续的,由各高校科研院所持该学生近期在医疗机构为大学生进行病情鉴定。对符合办理条件的,社保处根据本人意愿,就近为其指定一所定点医疗机构进行治疗,同时发放问诊重症专用病历。

  15、医保基金支付门诊重症费用的比例和最高支付限额是多少?

  大学生在门诊治疗重症的,其符合规定的医疗费用由医保基金支付70%。在一个保险年度内,医保基金最高支付限额分别为:(1)慢性肾功能不全透析(失代偿期)、肾移植术后抗排异、恶性肿瘤放化疗100000元;(2)高血压Ⅲ期(有心、脑、肾并发症之一的)、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)4000元;(3)重症精神病(精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病)1600元;(4)慢性重症肝炎、肝硬变4000元;(5)帕金森氏综合症1200元;(6)系统性红斑狼疮2800元;(7)慢性再生障碍性贫血8000元。

  16、如何办理转院手续?

  大学生在定点医疗机构住院,因定点医疗机构技术和设备所限不能诊治的,可申请办理转院手续。(1)在定点医疗机构之间转院治疗的,由转出医疗机构办理转院手续,大学生可直接到转入医疗机构办理住院手续。(2)转到本市非定点医院或转院定点医疗机构住院的,须经三级综合定点医疗机构或专科定点医疗机构提出转院意见,由高校报所属区社保处核准,医疗费用先由个人垫付。(3)转到市外医疗机构住院的,须经三级综合定点医疗机构或专科定点医疗机构提出转院意见,由高校报市医疗保险中心核准,医疗费用先由个人垫付。

  17、个人用现金垫付的医疗费用如何报销?

  经批准转院、异地就医等发生个人垫付医疗费用的,在治疗结束的90日内,由高校持出院小结、医疗费用汇总清单、身份证(复印件)、长期和临时医嘱(使用体内置换材料或置换人工器官的,需提交发票复印件)、住院费用收据以及相关证明等资料,在每月1日至10日到所属区社保处办理报销手续。

  18、参保大学生在寒暑假、休学、实习期间,异地发生的医疗费用如何申报?

  寒暑假、休学、实习期间在异地发生的住院医疗费用,由高校开具相关情况的证明,携带该学生的相关医疗资料,余每月1日到10日到所属区社保处办理报销手续。

  19、大学生个人现金垫付的医疗费用如何报销?

  (1)寒暑假、休学、实习期间在异地发生的住院医疗费用和在本市非定点医疗机构、转院定点医疗机构住院发生的医疗费用,按市内住院医疗费用报销规定办理。(2)经批准转往市外医疗机构住院医疗费用,结算时先由个人自付10%,余额再按市内住院医疗费用报销规定办理。

  20、哪些医疗费用医保基金不予支付?

  (1)在国外,境外治疗的;(2)自杀、自残的(精神病除外);(3)因违法犯罪行为所致伤病的;(4)交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的。

  21、原办理了职工医保或居民医保门诊重症的大学生,参加大学生医保后是否需要重新申报?

  大学生参保前已办理了职工医保或居民医保门诊重症的,由高校到所属区社保处办理申报变更手续,并换发大学生门诊重症病历。

  22、定点医疗机构在使用乙类药品和医保基金部分支付的诊疗项目时有何规定?

  医院使用乙类药品和医保基金部分支付的诊疗项目以及自费项目,需经过大学生本人同意。

  武汉市劳动和社会保障局

  东湖开发区分局印制

  2009年9月30日

  相关链接

  武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险政策问答 http://www.wh12333.gov.cn/cms/bmfw/zxhd/zcwd/20090923103325.html

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